从2017年1月1日起，原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合为：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的城乡居民基本医疗保险制度（简称城乡居民医保）。由市社保局统一管理，现将其实施意见中大家需要了解的政策通知如下：

一、缴费标准

城乡居民基本医疗保险，实行按年度参保、按年预缴费制度。2017年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为150元。

二、医疗保险待遇

（一）门诊统筹

参保居民普通门诊费用，按每人每年40元的标准从城乡居民基本医疗保险基金中提取，并划拨给个人包干使用，用于支付在乡村定点医疗机构及社区定点卫生服务机构就诊发生的门诊费用，年终不清零，家庭成员可共享、可结转，但不能用于冲抵参保缴费。

（二）门诊特殊病

第一类：高血压Ⅲ级高危及以上、慢性心功能衰竭、糖尿病（合并严重并发症）、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）。政策范围内报销比例50%，每人每年最高支付限额1200元。

第二类：心肌梗塞（含冠脉支架术后、冠脉搭桥术后）、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、活动性结核病、帕金森病、布鲁氏菌病。政策范围内报销比例55%，每人每年最高支付限额2000元。

第三类：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫病、精神病（精神分裂症、偏执型精神病、癫痫性精神病、双相情感障碍）、重症肌无力、硬皮病、干燥综合症、小儿脑性瘫痪。政策范围内报销比例60%，每人每年最高支付限额4000元。

第四类：恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植术后、白血病、血友病。政策范围内报销比例70%。

第五类：苯丙酮尿症患儿（0-6岁）到指定定点医疗机构购买不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品（国产）及血苯丙氨酸检测和体检费用，基金支付70%，每人每年最高限额14000元，累计最高限额75000元。（目前定点医疗机构是妇幼保健院）

（三）住院待遇

1. 起付标准

统筹区内乡镇卫生院150元，一级医疗机构及社区卫生服务中心300元，县、区属二级医疗机构400元，市属及其他二级医疗机构800元，三级医疗机构1500元；转外医疗机构3000元。每次住院均扣除起付标准；一个自然年度内多次住院的，县、区属二级及以上医疗机构起付标准依次降低10%，但最低不得低于300元。

2. 政策范围内的医疗费用报销标准

统筹区内乡镇卫生院95%，一级医疗机构及社区卫生服务中心85%，县、区属二级医疗机构80%，市属及其他二级医疗机构70%，三级医疗机构60%；转外医疗机构55%。

参保人员符合规定的住院分娩费用按以下标准予以补助：顺产500元，剖腹产1000元。因产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入统筹基金支付范围。

城乡居民基本医疗保险执行河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。使用甲类药品、甲类诊疗项目全额按规定的比例支付；使用国产乙类药品个人需先自付10%、进口乙类药品个人需先自付20%、乙类诊疗项目个人需先自付15%后，再按照规定的比例支付。

（四）统筹基金最高支付限额

一个自然年度内各项统筹基金支出合并累计计算，最高支付限额为15万元。

（五）参保居民因下列情况发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付：应当从工伤、生育保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；按有关规定不予支付的其他情形（如酗酒、犯罪、自残、自杀、交通事故、医疗事故、职业病等）。

（六）城乡居民大病保险实施办法另行制定。

（七）特殊情况的处理

1. 参保人员因急诊抢救无效死亡发生的门诊费用，按住院规定由统筹基金支付。

2.参保人员转院后期在转入医院发生的门诊放、化疗费用，按转院规定由统筹基金支付，年内扣除一次起付标准。

3. 参保人员外出在异地急诊住院发生的医疗费用，按转外地医疗机构有关规定报销。

4. 参保居民因病情确需转市外住院治疗的，须向就医地最高级别的医疗机构（含二级以上专科医院）提出转院申请，报就医地医疗保险经办机构批准。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转院手续的，应报告参保地医疗保险经办机构并在报销时补办相关手续，未按规定办理手续的，降低报销比例5个百分点。

5.城乡居民异地（统筹区外）长期居住，办理异地就医手续时（一年有效），可在居住地选择1-3家不同级别的定点医疗机构，经参保地医保经办机构审核确认后，所发生的住院（含门诊特殊病）医疗费用，可按参保地同级别的医疗机构执行；办理异地居住期间，回参保地住院就医的，按转外就医对待。

 

 

河北北方学院附属第二医院医保办

2017年1月9日